Совершенствование системы учета и анализа медицинских последствий дорожно-транспортных происшествий в Воронежской области

Генеральный директор
АНО «Экстренная медицина»
доктор медицинских наук Л.И. Дежурный

Выживаемость пострадавших зависит от своевременного и качественного оказания первой помощи на месте происшествия до приезда специалистов имеющих медицинское образование. Известно, что около 50% погибших в дорожно-транспортных происшествиях умирают до прибытия бригады скорой медицинской помощи. По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, смертность от тяжелых повреждений распределяется следующим образом: 50% погибает в течение первых секунд и минут на месте происшествия, еще 30% − в первые два часа после травмы и 20% − в течение 5 суток после травмы (В.А. Соколов, 2006).

Помощь, оказанная в первые минуты на месте аварии, могла бы снизить смертность от травм. Большую роль в спасении пострадавших могли бы сыграть лица, не имеющим специального медицинского образования (очевидцы, водители транспортных средств, сотрудники ГИБДД), но находящиеся на месте происшествия или прибывающие туда раньше бригады скорой медицинской помощи.

На сегодняшний день оценить частоту оказания первой помощи и дать ее качественную оценку невозможно. Нет статистических данных, касающихся оказания первой помощи (кто чаще оказывает, причины неоказания, сроки оказания, объем проводимых мероприятий и т.д.). Неясны отдаленные результаты и последствия, невозможно оценить влияние оказания первой помощи на выживаемость пострадавших в ДТП, частоту инвалидности, длительность и стоимость лечения.

В настоящее время в документации сотрудников МЧС, ГИБДД, карте вызова бригады скорой медицинской помощи случаи оказания первой помощи не регистрируются. Соответственно, никакая статистика по оказанию первой помощи не ведется.

Внедрение в практику учетного документа, отражающего оказание пострадавшим в ДТП первой помощи представляется чрезвычайно актуальным. Таким документом могла бы стать «Карточка регистрации оказания первой помощи». Проект «Карточки регистрации оказания первой помощи» был разработан в 2007 году в рамках выполнения ФЦП «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» Центральным НИИ организации и информатизации здравоохранения. Однако процесс ее внедрения в субъектах РФ только начинается.

На первом этапе необходимо внедрить карточку для использования в ГИБДД, как организованной структуры, сотрудники которой наиболее часто встречаются с пострадавшими в ДТП. На основании получаемой информации появляется возможность проводить разбор ситуаций, оценивать эффективность и качество оказания первой помощи, находить слабые места в подготовке и принимать меры по изменению программ обучения.

Это первый документ, фиксирующий сведения о пострадавших, заполняемый не медицинскими работниками. Поэтому карточка должна быть проста в заполнении и пригодна для электронной компьютерной обработки. Правильное оформление карты имеет немаловажное значение в дальнейшей статистической обработке данных, поэтому сотрудников ГИБДД необходимо подготовить к работе с «Карточкой регистрации оказания первой помощи» (когда, кем и как заполняется).

Необходимо предусмотреть возможность, чтобы данные, содержащиеся в карточке, в дальнейшем могли быть объединены с данными об оказании помощи пострадавшему бригадой скорой медицинской помощи и данными о его лечении в стационаре, а также с данными об окончательных результатах лечения.

В этом случае можно будет оценить влияние оказания первой помощи на длительность и эффективность лечения, исход травмы, финансовые потери и другие показатели и правильно выбирать приоритеты в вопросах совершенствования оказания помощи пострадавшим в ДТП.

Кроме того, сбор, обработка и анализ информации отраженной в карточке, будет являться мотивирующим фактором для сотрудника ГИБДД к оказанию первой помощи, т.к. незаполненная карточка будет отражать его бездействие. Кроме того, собранные с помощью карточек данные по частоте и полноте оказания первой помощи будут являться индикаторами эффективности мероприятий по совершенствованию оказания первой помощи пострадавшим в ДТП.

Качественный и полный учёт лиц, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП), погибших и ставших инвалидами от дорожно-транспортных травм, а также характеристик ДТП, травм и показателей лечебно-диагностических и организационных моментов оказания медицинской помощи являются важной составляющей эффективности программ по повышению безопасности дорожного движения.

В России учёт ДТП и их последствий регламентируется «Правилами учёта дорожно-транспортных происшествий», утвержденными постановлением правительства Российской Федерации от 29.06.1995 г. № 647[1]. Согласно Правилам и приказу МВД от 18.06.1996 г. № 328, государственная статистическая отчётность по ДТП ведётся органами внутренних дел по форме, определённой постановлением Госкомстата России от 26.12.1995 г. № 207 на основе информации, содержащейся в первичных документах о ДТП с пострадавшими и учётных данных этих органов. Фактически общегосударственная автоматизированная система учета ДТП органами МВД действует с 1972 г. С этого времени объем собираемой информации постоянно увеличивался, но до сих пор он недостаточен для получения достоверных выводов[2],[3], а также для мероприятий, проводимых системой здравоохранения.

Медицинские организации ведут учёт погибших и раненых в результате ДТП на основе соответствующих учётных форм лечебно-профилактических учреждений. Для обеспечения полноты регистрации данных о пострадавших в ДТП медицинские учреждения обязаны немедленно сообщать в органы внутренних дел по месту своего нахождения о раненых в ДТП, обратившихся самостоятельно или доставленных для оказания медицинской помощи, о доставленных погибших в ДТП, а также о раненых в ДТП, направленных в другие медицинские учреждения. Для полноты учёта погибших от травм, полученных в ДТП, медицинские учреждения должны в течение суток сообщать о таких умерших в лечебном учреждении в течение 7 и 30 суток с момента ДТП в местные органы внутренних дел, а также предоставлять им возможность проведения сверки сведений о погибших и раненых в ДТП. Без сверки учетных данных медицинских учреждений и ГИБДД оказывается под вопросом достоверность учета пострадавших при ДТП[4]. Расхождения в числе погибших в ДТП, по данным МВД и Минздравсоцразвития, достигают нескольких тысяч человек. Во исполнение постановления правительства Российской Федерации от 29.06.1995 г. № 647 постановлением Госкомстата РФ от 26 декабря 1995 г. № 207[5], рядом приказов МВД (от 18.06.1996 г. № 328[6]; от 23.05.2008 г. № 449[7]), Министерства транспорта РФ (от 2 апреля 1996 г. № 22[8]), Федеральной дорожной службы РФ (от 23 июля 1998 г. № 168[9]) были утверждены карточки и формы учета ДТП и правила их заполнения. Соответствующие формы по лицам, пострадавшим в результате ДТП, для учреждений здравоохранения до сих пор отсутствуют, как на федеральном уровне, так и на муниципальном уровне.

Для анализа тенденций в динамике и их регионального варьирования количество погибших, раненых и пострадавших за год соотносится с численностью постоянного населения, количеством транспортных средств и числом ДТП. Получаемые таким образом интенсивные показатели характеризуют влияние факторов, главным образом, выходящих за пределы компетенции системы здравоохранения. Напротив, тяжесть последствий ДТП, количественно характеризуемая числом погибших на 100 пострадавших, преимущественно зависит от факторов медицинского характера, к которым относятся:

Следует отметить, что сбор информации, связанной с дорожно-транспортным травматизмом, в медицинских учреждениях крайне затруднен. Некоторую медицинскую информацию о транспортном травматизме призвана дать утвержденная постановлением Государственного комитета статистики РФ от 29.06.99 г. № 49 отчетная форма № 57 “Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин за отчетный год” с кодированием каждого случая обращения за медицинской помощью по Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), а также введение в годовую форму отчета по форме № 40 станции (отделения) скорой помощи количества ДТП и количества пострадавших в этих ДТП, в том числе со смертельным исходом. В МКБ-10, которая вступила в действие в большинстве стран мира с 1 января 1995 г., а в Российской Федерации – с 1 января 1998 г., рубрика “Транспортные несчастные случаи (V01 – V99) класса ХХ “Внешние причины заболеваемости и смертности” используется для регистрации причин смерти, хотя предназначена и для идентификации внешних причин состояний, классифицированных в классе XIX “Травмы, отравления и некоторые другие воздействия внешних причин», что позволило бы существенно расширить представление о формировании рисков дорожно-транспортного травматизма и обусловленности их последствий, выявить резервы оптимизации в профилактике и лечении.

Всемирная организация здравоохранения, Европейская конференция министров транспорта, экономическая комиссия ООН для Европы, Организация экономического сотрудничества и развития и Евросоюз, играют важную роль в совершенствовании информационных систем, связанных с транспортом. В Руководстве ВОЗ по надзору за травматизмом[10] и в Руководстве по проведению исследований травматизма и насилия в обществе[11] представлены рекомендации, касающиеся необходимого минимума данных о пациентах, получивших травмы, включая травмы в результате ДТП.

Они собирают и обобщают национальные данные по согласованной на международном уровне анкетой. Эти сведения открыты для доступа в сети Интернет: база данных "Здоровье для всех"[12], статистическая база данных по несчастным случаям на дорогах[13], международная база данных по дорожному движению и несчастным случаям на дорогах[14] и общая база данных по несчастным случаям на дорогах.

Проблема обеспечения пострадавших в ДТП на территории Воронежской области медицинской помощью приобретает все большую актуальность.

Воронежская область входит в число 20-ти субъектов РФ с наибольшей плотностью автомобильных дорог с твердым покрытием общего пользования (2008 год – 201 км на 1000 кв. км территории, что несколько меньше уровня Центрального федерального округа (215), но в 5,4 раза превышает среднероссийский уровень (37) и продолжает увеличиваться (график 1).

График 1.

Воронежская область также входит в число 20-ти субъектов РФ с наибольшей обеспеченностью населения собственными легковыми автомобилями (2008 год – 224,7 на 1000 населения). При этом последний показатель несколько ниже, чем в Центральном федеральном округе (236,5), но выше уровня по Российской Федерации в целом (213,5), и число легковых автомобилей продолжает увеличиваться (график 2). Согласно теории транспортного риска, этот фактор может привести к увеличению числа пострадавших в результате ДТП.

График 2.

Кроме того, по территории Воронежской области проходит федеральная автомобильная дорога М-4 «Дон», обеспечивающая большой транзитный транспортный поток. Именно эта федеральная автодорога, согласно официальной статистике ГИБДД, является наиболее травмоопасной – в 2009 году здесь произошло 1963 ДТП с пострадавшими, т.е. на 1,9% больше, чем в 2008 году, а число погибших в результате таких ДТП выросло на 19,4% и составило 640 человек.

В 2009 году по официальным данным ГИБДД на территории Воронежской области было совершено 3921 ДТП с пострадавшими, в которых 536 человек погибли и 4974 человек получили травмы различной степени тяжести. Показатель смертности от дорожно-транспортных травм составил 23,6 погибших на 100000 человек населения (существенно выше, чем по Российской Федерации в среднем – 18,4 и Центральному федеральному округу – 19,2) (таблица). Такой относительный показатель дорожно-транспортной аварийности, как тяжесть последствий ДТП (термин ГИБДД), т.е. число погибших на 100 пострадавших, в области (9,7) также превышает среднероссийский уровень (9,2) и уровень Центрального федерального округа (9,0).

В 2008 году нами была проведена работа по внедрению системы мониторинга дорожно-транспортного травматизма рядом отделений скорой медицинской помощи организаций здравоохранения Воронежской области: Лискинской, Ново-Усманской, Павловской, Бобровской и Богучарской центральных районных больниц (ЦРБ).

Исследование было осуществлено с помощью «Формы учета лиц, пострадавших в результате ДТП, станцией (отделением) скорой медицинской помощи», разработанной нами в 2006 году в ходе выполнения мероприятий федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» (с последующими изменениями и дополнениями). Для обработки собранных данных применялась Программа автоматизированной обработки статистических данных причин смертности и инвалидизации лиц, пострадавших в результате ДТП, также разработанная нами в рамках выполнения федеральной целевой программы в 2008 году. Исходные данные для проведения анализа содержались в автоматизированной базе данных этой программы.

Далее будут продемонстрированы преимущества автоматизированной обработки данных с целью проведения анализа различных аспектов дорожно-транспортного травматизма.

Был проведен анализ данных по некоторым показателям: категория и состав бригады, квалификация ответственного по бригаде, временные показатели выполнения вызова, распределение пострадавших по полу, возрасту, категории участника дорожного движения, применению средств пассивной безопасности, тяжести состояния, употреблению опьяняющего вещества, по категории автомобильной дороги – места дорожно-транспортного происшествия, виду и тяжести травмы, области повреждения, результату вызова бригады скорой помощи.

В большинстве случаев к пострадавшим выезжали бригады Бобровской ЦРБ – в 36% случаев, выезды бригад Лискинской, Ново-Усманской, Павловской и Богучарской ЦРБ распределились примерно в равном процентном соотношении – соответственно 14%, 17%, 17%, 17%.

По полученным данным число выездов бригад для оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП составило 118, из них фельдшерские бригады выезжали в 38% случаев; врачебные (в состав которых входил врач и фельдшер) – 58%; врачебные (только с одним врачом) – 4% (рисунок 1).

В большинстве выездов в состав фельдшерских бригад для оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП входил только один фельдшер (58%); соответственно 2 фельдшера в составе бригад выезжали в 42% случаев.

Во врачебных бригадах (врач + фельдшер) большинство ответственных по бригаде – 37% имели высшую квалификационную категорию; сертификат специалиста – 30%; сертификат специалиста и категорию 28% лиц; и только 5% лиц – вторую категорию. Во врачебных бригадах (1 врач) ответственных, имеющих высшую категорию было большинство (рисунок 2).

[1] Постановление Правительства Российской Федерации от 29 июня 1995г. N 647 «Правила учёта дорожно-транспортных происшествий».

[2] Жулев В.И. Информационно-аналитические и экономические проблемы предупреждения дорожно-транспортных происшествий. // Пути снижения аварийности в СССР. Тезисы докладов и сообщений научно-практической конференции (Тбилиси, 13-14 октября 1982г.). Тбилиси. – 1982. – С. 7-12.

[3] Катенкарь Н.Т. Прогностическое значение информации об административных правонарушениях в дорожном движении. // Пути снижения аварийности в СССР. Тезисы докладов и сообщений научно-практической конференции (Тбилиси, 13-14 октября 1982г.). Тбилиси. – 1982. – С. 29-30.

[4] Нагнибеда А.Н. Клинико-статистическая характеристика дорожно-транспортных травм и экспериментальное развитие концепции травматогенеза в службе скорой помощи. // Автореферат дисс. д.м.н. Москва, 1992, 34 с.

[5] Постановление Госкомстата России от 26 декабря 1995 г. N 207 "Об утверждении формы федерального государственного наблюдения по дорожно-транспортным происшествиям".

[6] Приказ Министерства внутренних дел Российской Федерации от 06 июня 1996 года N 328 «О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 29 июня 1995 г. N 647».

[7] Приказ Министерства внутренних дел Российской Федерации от 23 мая 2008 года N 449 «Об утверждении формы бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии». Зарегистрировано в Минюсте РФ 7 июня 2008 г. N 11817.

[8] Приказ Министерства транспорта Российской Федерации от 2 апреля 1996 г. N 22 «О форме учета дорожно-транспортных происшествий владельцами транспортных средств».

[9] Приказ Федеральной дорожной службы России от 23 июля 1998 г. N 168 «О введении в действие правил учета и анализа дорожно-транспортных происшествий на автомобильных дорогах Российской Федерации».

[10] Holder Y et al., eds. Injury surveillance guidelines. Geneva, World Health Organization, 2001.

[11] Sethi D et al. Guidelines for conducting community surveys on injuries and violence. Geneva, World Health Organization.

[12] WHO European health for all database. Copenhagen, WHO European Regional Office for Europe.

[13] Statistics of road traffic accidents in Europe and North America 2003. Geneva, United Nations Economic Commission for Europe, 2003.

[14] International Road Traffic and Accident Database. Bergisch Gladbach, Germany, Federal Highway Research Institute.